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      做好病歷檔案工作之我見

      作者:周 萍

      來源:中國檔案報

      2020-01-21 星期二

      ????住院病歷作為醫療機構保管的數量最多的一種專業檔案,是人民群眾防病治病、醫療機構開展臨床實踐的真實記錄。最近,筆者所在地區的一位利用者,到當地醫療機構查閱其本人1984年住院時的病歷檔案,結果卻沒有查到。為此,這位利用者還到有關部門投訴,要求依法依規查處當事人,并追究相關部門行政不作為的責任。據了解,此事最后不了了之。為何會出現這種情況?醫療機構到底應該如何管理病歷?病歷檔案要保管多長時間才比較合適?為此,本文結合此案就病歷檔案管理有關問題談幾點看法,以供參考。

      ????筆者認為,該個案反映出病歷檔案管理工作中存在的3個問題。

      ????一是病歷檔案規范管理規定“先天不足”。

      ????病歷作為醫護人員對病人進行診斷、治療、護理過程中形成的客觀記錄,是確診和制定治療方案、預防措施的重要依據。1994年上海辭書出版社出版的《檔案學詞典》介紹,病歷屬于科技檔案范疇,歸屬于專門性科技檔案,是醫療衛生檔案中的一個小門類,又稱“病案”或“病史”。

      ????為加強醫療機構病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,切實維護醫患雙方的合法權益,2002年,原衛生部與國家中醫藥管理局發布《醫療機構病歷管理規定》。2013年,國家衛生計生委、國家中醫藥管理局對2002年版《醫療機構病歷管理規定》進行修訂,并于當年11月下發《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》。2013年版的《醫療機構病歷管理規定》共7章32條。新版規定增加了電子病歷及住院病歷保存時間不少于30年等內容。為確保與新出臺的相關法律法規規范相銜接,新版規定對2002年版規定的有關內容進行了補充完善,修訂后的新版規定更加翔實并易于操作,也為維護醫患雙方合法權益提供了更好的保障。

      ????從兩個版本的《醫療機構病歷管理規定》來看,病歷管理規定在制定過程中由于缺少檔案行政管理部門參與,因此在內容上偏重于病案質量管理,檔案管理方面的規定明顯不足。比如,2002年版只規定了門診病歷的保管期限,卻遺漏掉了住院病歷的保管期限。2013年版雖然增加了病案的整理收集范圍、住院病歷保管期限、電子病歷檔案管理等方面的內容,但對于病歷檔案保管期滿該如何處理、病歷管理人員變動時該如何辦理交接手續等,都沒有作出明確規定。

      ????本文開頭提到的病歷檔案形成于1984年,距今已有36年。第一版《醫療機構病歷管理規定》2002年才發布,且沒有規定住院病歷的保存時間,只有修訂之后的《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》將住院病歷檔案保管期限定為不少于30年,因此在2014年以前,各醫療機構形成的住院病歷檔案基本上處于“自生自滅”狀態。各醫療機構的病案室屬于醫療機構中的弱勢科室,病歷管理人員往往由非專業人員擔任,在醫護人員看來,病案室是沒有技術含量的工作崗位,病歷管理工作相當于“守攤看家”行當。按照現行的2013年版《醫療機構病歷管理規定》要求,形成于1984年的住院病歷也不屬于病案室現在的管理范圍,因此,查不到這份住院病歷對醫療機構來說屬正常現象。但對于一名普通的利用者(患者本人或其近親屬)來說,其合法權益受到損害,并因上述規定而投訴無門、無法維權。

      ????二是檔案管理違法違紀行為查處過程中取證難度較大。

      ????為了預防和懲處檔案管理違法違紀行為,有效保護和利用檔案,2013年2月,國家檔案局與監察部、人力資源和社會保障部發布《檔案管理違法違紀行為處分規定》,對如何查處檔案管理過程中的違法違紀行為作出明確規定。

      ????《檔案管理違法違紀行為處分規定》第七條明確規定:“因工作不負責任或者不遵守檔案工作制度,導致檔案損毀、丟失的,對有關責任人員,給予記過處分;情節較重的,給予記大過或者降級處分;情節嚴重的,給予撤職或者開除處分。”但是由于檔案管理中的違法違紀行為產生比較隱蔽,檔案行政管理部門很難在第一時間發現檔案管理違法違紀行為。這種滯后發現的特點,無形中增加了查處過程中的調查取證難度。

      ????本案的病歷形成于36年前,在這36年間,病歷管理人員不知換了多少任,而這份病歷也不知在哪一年不見的,到底應該由誰來承擔責任?時間跨度長、人員變動頻繁等因素,無形中增加了案件的調查取證難度。這份病歷檔案為何會查不到?筆者推測,可能有3種原因。一是病歷管理人員沒有及時整理歸檔;二是病歷管理人員變動時雙方沒有辦理交接手續;三是隨著我國經濟快速發展和人民健康意識的增強,醫療機構的患者越來越多,醫療機構新形成的病歷檔案數量急速增長,而病案室容量有限,為了給新病歷騰出保存空間,有的醫療機構未經鑒定批準就將保管時間超過30年的病歷檔案予以銷毀。

      ????無論是哪種情況,病歷管理人員都有不可推卸的責任。但由于無法調查取證,就不能對相關人員進行處分,利用者的合法權益難以得到有效保護。如果沒有這樣一位利用者出現,有關部門可能永遠不知道該醫療機構1984年形成的病歷檔案已經丟失。這也說明,現行的《醫療機構病歷管理規定》已經滿足不了利用者(患者本人或其近親屬)對病歷檔案信息資源的基本需求。

      ????三是病歷管理人員的責任心不強。

      ????據了解,截至2010年,四川大學華西醫院保存有150多萬份病歷,這些病歷最早形成于1925年,保存至今將近100年了,這些保存完好的病歷見證了華西醫院的發展歷史。而中南大學湘雅醫院至今也完好保存著188萬份病歷檔案,這些病歷檔案中最早的形成于1945年,雖跨越75年,但依然保存完好。司馬遷通過編寫《史記·扁鵲倉公列傳》,更是讓現代人見識到2000多年前西漢醫生淳于意治病的25個中醫病案。

      ????一份份病歷,既是一枚枚見證中國現代醫學發展的“活化石”,也是一代代中國老百姓的健康記憶。如果醫療機構的病歷管理人員責任心不強,就不可能為我國醫療衛生事業積累如此豐富的病歷資料,世人也就無法看到將近“百歲”的病歷檔案。

      ????病歷作為醫療機構保管數量最多的專業檔案,是人民群眾防病治病、醫療機構開展臨床實踐的真實記錄。筆者認為,應該從以下3方面入手,更好地做好新時代病歷檔案管理工作,切實維護人民群眾的合法權益。

      ????一要進一步完善病歷檔案管理規定,更好地適應新時代新要求。

      ????病歷檔案作為專門性科技檔案中的一個屬類,由于有些部門之間缺乏有效的溝通協調,導致某些醫療機構沒能及時堵住管理漏洞,甚至導致病歷檔案在很長一段時間內處于無序管理狀態。為此,國家有關部門也在積極推進病歷檔案的規范管理,但也仍需結合新時代新變化,對相關規定作出修訂或調整。

      ????為建立覆蓋人民群眾的檔案資源體系,進一步滿足各項事業和人民群眾的基本需求,2011年,國家檔案局分兩批次發布《國家基本專業檔案目錄》,這兩批次目錄包括100種專業檔案,涵蓋人事、民生、政務、經濟、文化5大方面。病歷檔案作為民生類專業檔案在第一批目錄中就予以列入。根據國家檔案局要求,凡列入《國家基本專業檔案目錄》的專業檔案,是國家檔案資源的重要組成部分,也是各專業主管部門和各級檔案行政管理部門監管的重點對象。因此,衛生主管部門要與檔案行政管理部門加強溝通協調,根據病歷檔案管理規定實施過程中出現的新問題,適時啟動修訂程序,對規定內容進行修改完善,以適應新時代社會發展對病歷管理工作提出的新要求。

      ????2018年,我國人均預期壽命已達到77歲。隨著人均預期壽命的增長,是否應該對現行病歷檔案保管期限作出適當調整,以滿足人民群眾對病歷檔案的基本需求?若要調整,那么住院病歷保管多久比較合適?筆者認為,可以參考同為民生檔案的婚姻登記檔案、社會保險業務檔案的保管期限。

      ????國家檔案局與民政部下發的《婚姻登記檔案管理辦法》規定,婚姻登記檔案的保管期限為100年,對有繼續保存價值的可以延長保管期限直至永久。該規定基本能夠滿足人們在有生之年查到已歸檔的本人婚姻登記文件資料。國家檔案局與人力資源社會保障部印發的《社會保險業務檔案管理規定》將“社會保險業務檔案的保管期限分為永久和定期兩類。定期保管期限分為10年、30年、50年、100年。”這種細分多種期限的規定,能夠充分發揮社會保險業務檔案的服務作用。因此,筆者認為,可將住院病歷檔案的保管期限調整為50年,對有繼續保存價值的名醫專家形成的病歷檔案,可以延長保管期限至百年或永久。同時,應相應增加保管期滿的病歷檔案該如何鑒定處理、病歷檔案管理人員變動時如何辦理交接手續等內容,方便各級醫療機構更好地做好病歷檔案的保管和利用工作。

      ????二要加大監督指導,增強病歷管理人員責任心。

      ????醫療衛生主管部門和檔案行政管理部門要依法依規履行監督指導職能,對醫療機構病歷管理情況時常開展定期或不定期檢查。通過檢查指導,督促醫療機構加強病歷檔案管理工作,增強病歷管理人員的工作責任心,提高病歷檔案管理水平,以確保病歷檔案的系統、完整與安全。

      ????三要廣泛使用電子病歷,減輕紙質病歷保管壓力。

      ????隨著計算機應用技術的不斷普及,筆者所在的醫療機構從2002年開始就利用計算機開展診療活動并形成電子病歷檔案。因此,為應對病歷數量日益增多的挑戰,醫療機構應充分發揮“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”作用,通過運用現代信息技術廣泛推廣使用電子病歷,這樣既可減輕紙質病歷對醫療機構造成的保管壓力,也可提高病歷檔案利用效率,更好地發揮病歷在醫療、科研、教學和醫院管理中的作用,更好地發揮病歷檔案在健康中國建設中的應有作用,為人民群眾健康保駕護航。

      ????原載于《中國檔案報》2020年1月20日 總第3478期 第三版

       
       
      責任編輯:張雪
       
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